秘笈:R编码作为主要诊断运用

作者:医有数 时间:2018-07-13 06:45
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原标题:秘笈:R编码作为主要诊断运用

原标题:秘笈:R编码作为主要诊断运用

在ICD-10中R编码是症状编码,且一般不作为主要编码使用,但在某些特定情况下它又可以作为主要诊断编码使用,因此R编码的使用也成为了医师朋友们常常混淆出错的部分,本文通过R编码的应用用实例,讲解R编码作为主要诊断的运用。

疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)第十八章:症状体征和实验室异常、不可归类在他处者(R00-99)。该章节的注释为分类于本章的症状及体征如果指出它们的原因,则要选择这个原因作为主要编码。这时,症状及体征可以作为选择性的编码,某些不重要的症状和体征甚至可以不编码。只有当确实不能做出临床诊断或者需要强调实验室异常所见时,这种非临床诊断才能替代或作为补充诊断。

一、R编码选择规则

依据ICD-10疾病分类编码总规则和R编码章节的解释:症状、体征或实验室异常所见,一般不作为主要诊断选择。

1、有下列情况发生时,不能选择R编码作为主要编码。

例如:

某患者, 男性, 53 岁, 出院时主要诊断股动脉出血, 脑梗死,脑供血不足,主要诊断编码为R58。经仔细阅读病例后得知患者以脑梗死收住神经内科,入院后行经皮股动脉穿刺血管造影术+右颈内动脉入颅支架植入术,术后第三天患者右下肢肿胀明显,皮肤张力高,大腿内侧可见片状瘀斑,请普外科会诊后建议行穿刺部位加压包扎后,疼痛明显,且肿胀进行性加重,随转普外科行股动脉探查术,术中见穿刺处股动脉有活跃出血。即行股动脉修补术。应查出血-并发-手术操作,为T81.0, 核对一卷由于操作造成的任何部位的出血。

(1)当症状体征是某个明确诊断所表现的症状或体征,则选择那个明确诊断为主要诊断。(如诊断为血尿,下肢静脉曲张,膀胱移行性乳头瘤,后者可选择主要诊断);

(2)当出院临床诊断有一个或多个明确且治疗的疾病时,症状体征或实验室异常所见不宜作为主要编码。(如不明原因抽搐、急性咽炎或上呼吸道感染);不包括起源于围生期的某些情况(P00-96)。

另外,当某些症状或体征可能导致医疗上的重要问题时,除了对已治疾病编码外,还要对其症状、体征进行编码(如颅脑闭合性损伤S06.90,失语R47.0)。

2、有下列情况发生时,可以选择R编码作为主要编码。

(1)当症状体征的临床表现病因不明确时(如短暂性肢体麻痹R29.8);

(2)诊断做出之前病人已转院、出院或死亡(如急腹症R10.0);

(3)当晚期效应的一些临床表现作为入院治疗理由时(如失语R47.0,脑损伤1年后T90.9);

(4)当怀疑症状或体征是某个或多个可疑诊断的表现时(如腹痛、肠梗阻可疑,选腹痛;颅内感染或急性鼻窦炎可疑引起的头痛,选头痛);

(5)当治疗结束时仍未明确临床诊断,这时症状、体征或实验异常所见可以作为主要诊断。

二、以症状、体征作为主要诊断原因分析

例如:

患者女童,3岁,因发作性抽搐2小时急诊入院,体温正常。入院后给予对症治疗,症状缓解,转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院,入院时间短,原因不清…病因不清体征为主要诊断,主要诊断:抽搐(R56.8)

总结

R编码使用时一定要明确以下几点:

1、R编码是症状编码;

2、R编码一般不作为主要编码,除非疾病的本身性质不明;

3、R编码作为附加编码时,主要是考虑医疗、管理需要,也就是必要时才需要编码。

理解了以上几点,再结合R编码的使用规则加以练习,相信医师朋友们一定都能掌握R编码规则,提高主要诊断的正确性和疾病编码的准确率。

本文作者: 西安 蔡云飞

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